关于对云南省职工医疗互助活动（第十四期）补助审批工作的规定

 

关于对云南省职工医疗互助活动（第十四期）

补助审批工作的规定

省职工医疗互助中心各办事处、代办点：

按照云南省职工医疗互助活动《管理办法》、《实施办法》及《经费审计监督办法》的规定，现就第十四期活动补助审批工作规定如下。请各办事处、代办点遵照执行。

一、单据的审核

职工申请补助时，提供的住院收费收据、费用结算单原则上必须是原件。无法提供原件时，必须由医保部门对单据的真实性进行确认，并在结算单复印件上加盖公章。被保险公司收取的，由保险公司加盖公章。

二、补助计算原则

（一）按照职工住院发生的、在基本医疗保险、大病补充医疗保险和以各种方式办理的公务员补助等支付后的个人自付费用，扣除全自费费用和部分先自付费用后，采用分段计算、累加支付的办法给予补助。最低补助标准为50元。具体为：

1、职工住院自付部分超过800元至10 000元（含10 000元）的部分补助30%；

2、超过10 000元（不含10 000元）至100 000元（含100 000元）的部分补助70%；

3、超过100 000元（不含100 000元）至200 000元（含200 000元）的部分补助100%；

（二）职工在一个互助期限内发生多次住院治疗时，只扣减一次补助起点，其费用可以累加计算补助，但已审批过的补助不得与下一次补助累计。

（三）续互职工的补助金按其出院日期所在互助期的《实施办法》计算。出院时间不在同一期活动内的补助申请不得累计计算补助。

（四）未同时参加前后两期活动的职工，发生在互助期限外的住院费用不予补助。

（五）先自付费用计入补助基数的比例为70%。

（六）政府有关部门及企事业单位统一组织职工参加的各类保险已补助的医疗费用及已给予的各种补助，均不得纳入补助范围。如“公务员补助”、“团体附加住院医疗保险”、“建国初期参加革命工作退休干部医疗补贴”及“高级知识分子补贴”等已补助的医疗费用。

三、不承担互助补助的情形

1、在互助期限外发生的医疗费用；

2、医保规定的应由个人承担的全自费等医疗费用及单病种定额包干标准外等医疗费用；

3、基本医疗保险和大病补充医疗保险不予支付的情况，如工伤、女职工生育及意外伤害等；

4、特殊病、慢性病、急诊及急诊留观等门诊结算的医疗费用；

5、当地医保政策新增支付的医疗费用；

6、医保部门因故未足额赔付的医疗费用；

7、利用各种欺诈、作弊行为骗取补助金的。

四、补助审批业务档案的管理

1、补助审批业务档案的管理按照《云南省职工医疗互助活动补助审批业务档案管理办法（试行）》执行。

2、省医互中心审批权限以下的补助审批档案由办事处统一存档管理。

3、州市办事处、县级代办点上报上万元补助审批资料时，必须使用特快专递邮寄，省级办事处交换审批资料时必须填写交换单。

五、责任追究

1、出现冒领、弄虚作假行为时，责成相关工会组织追回补助金。属职工个人行为的，一经查实，情节较轻者取消参加活动资格，情节较重者追究法律责任。对举报弄虚作假、冒领、套取互助金的单位和个人，经查实后，对举报者给予一定的精神或物质奖励。

2、出现参加人数及缴款金额与实际情况不符时，将关闭该点管理系统的操作权限，直到核对无误为止。影响职工补助的，由本级工会负责。

3、出现职工申请补助而管理系统内无其住院记录时，概不办理补助。

本规定自2018年1月1日起施行。

 

 

附：《云南省职工医疗互助活动补助计算办法》

 

                       云南省职工医疗互助中心

2018年1月

 

 

云南省职工医疗互助活动补助计算办法

 

一、计算公式：

个人自付总额＝医疗费用总额－基本医疗统筹支付－大病理赔－（其他补助）

补助基数＝个人自付总额 － 全自费－先自付费用×30%

A：补助基数    X：补助金   

B：补助起点    Y：当期累计补助

（一）当A≤800元时，补助金X=0。

（二）当800元＜A≤10 000元时，X=（A－800）×30%

（三）当10 000元＜A≤100 000元时，X=X1+X2，

其中：

X1=（10 000－800）×30%

X2=（A－10 000）×70%

（四）当100 000元＜A≤200 000元时，X= X1+X2+X3，其中：

X1=（10 000－800）×30%

X2=（100 000－10 000）×70%

X3=（A－100 000）×100%

（五）当A＞200 000元时，X= X1+X2+X3，其中：

X1=（10 000－800）×30%

X2=（100 000－10 000）×70%

X3=（200 000－100 000）×100%

（六）当0＜X≤50元时，X=50元

（七）ΣA≤200 000

（八）当Y＞0时，B=0

二、计算案例

（一）续互职工在一个互助期限内单次住院的补助计算办法：

案例一： 某续互职工于2018年2月26日至2018年4月17日住院。住院总费用583891.28元，其中，基本医疗统筹支付58676.48元，大病理赔160000元，个人自付总额365214.8元，全自费76707.82元，先自付费用10249.45元。

分析：该职工出院时间在2018年，按第十四期计算办法计算补助金。

补助金计算如下：

1、个人自付总额=583891.28－58676.48－160000=365214.8

2、补助基数 ＝365214.8－76707.82－10249.45×30% 

＝285432.15

3、补助金的计算：

（10000－800）×30%＝2760

（100000－10000）×70%＝63000

（200000－100000）×100%＝100000

补助金合计：2760＋63000＋100000＝165760（元）

 

（二）续互职工在一个互助期限内申请多次住院的补助金计算办法：

案例二：某职工在同一个互助期限内两次住院，住院费用如下表：（单位：元）

次数	出院时间	总费用	基本医疗 统筹支付	大病理赔	全自费	先自付
1	20180530	21737.52	10326.48	0	8624.76	708.04
2	20180606	98175.81	34673.52	46831.66	1181.86	1901.02
合计		119913.33	45000	46831.66	9806.62	2609.06

 

分析：两次住院时间在同一互助期限，可以累计计算补助。

补助金计算如下：

1、个人自付总额＝119913.33－45000－46831.66 

＝ 28081.67

2、补助基数 ＝28081.67－9806.62－2609.06×30% 

＝28081.67－9806.62－782.72

＝17492.33

3、补助金的计算：

（10000－800）×30%＝2760

（17492.33－10000）×70%＝5244

补助金合计：2760＋5244＝8004（元）

 

该职工此两次生病住院获得补助金8004元。其后又发生第三次生病住院，且出院时间与前两次出院在同一互助期限内，住院总费用63668.27元，其中基本医疗统筹支付0元，大病理赔46906.73元，全自费3682.45元，先自付费用1485.2元。

分析：根据规定，第三次住院不得与已审批过的前两次住院补助累加计算，第三次住院当作新的一次补助申请计算补助金，但不再扣减800元补助起点。

补助金计算如下：

1、个人自付总额＝63668.27－46906.73＝16761.54

2、补助基数 ＝16761.54－3682.45－1485.2×30% 

＝13079.09－445.56

＝12633.53

3、补助金的计算：

10000×30%＝3000

（12633.53－10000）×70%＝1843

补助金合计：3000＋1843＝4843（元）   

（三）续互职工在不同互助期限多次住院的补助金计算办法： 

案例三：某续互职工三次住院，住院费用如下：

次数	出院时间	总费用	基本医疗 统筹支付	大病理赔	全自费	先自付
1	20170514	397906.59	35280	144000	16239.64	9375.74
2	20170827	195885.35	0	0	4691.17	4950.31
3	20180320	80456.49	35280	31923.27	2292.55	2693.64

 

分析：该职工三次住院，第1、2次的出院时间在第十三期互助期限内，第3次出院时间在第十四期互助期限内，因此，第1、2次住院费用可以按第十三期实施办法累计计算补助，而第3次按第十四期实施办法计算。

第十三期补助金计算如下：

1、个人自付总额＝（397906.59＋195885.35）－（35280＋0）

－（144000＋0）

＝414511.94

2、补助基数 ＝414511.94－（16239.64＋4691.17）－（9375.74＋4950.31）×30% 

＝414511.94－20930.81－4297.81

＝389283.32

3、补助金的计算：

（10000－500）×30%＝2850

（100000－10000）×70%＝63000

（200000－100000）×100%＝100000

第十三期补助金合计：2850＋63000＋100000＝165850（元）

 

第十四期补助金计算如下：

1、个人自付总额＝80456.49－35280－31923.27＝13253.22

2、补助基数 ＝13253.22－2292.55－2693.64×30% 

＝13253.22－2292.55－808.09

＝10152.58

3、补助金的计算：

（10000－800）×30%＝2760

（10152.58－10000）×70%＝106

第十四期补助金合计：2760+106＝2866（元）

 

（四）职工未同时参加前后两期活动，住院时间跨互助期限的补助金计算办法：

案例四：某职工未参加第十三期活动，只参加了第十四期活动。因病于2017年12月21日住院，2018年1月10日出院，住院天数为21天。医疗费用总额71991元，基本医疗保险支付32175元，大病医疗保险支付26532元后，个人自付13284元，全自费为850元，先自付1230元。

分析：未同时参加前后两期活动的职工，发生在互助期限外的住院费用不予补助。该职工未参加第十三期，在第十三期时间的住院费用不予补助，补助金按第十四期计算。注意：住院当天及出院当天都记入住院天数中。住院天数为21天，第十四期补助天数为10天。

十四期补助金计算如下：

1、个人自付总额＝71991－32175－26532＝13284

2、补助基数＝（个人自付总额－全自费－先自付×30%）÷住院天数×互助期内的实际住院天数

＝（13284－850－1230×30%）÷21×10＝5745.23

3、补助金计算：

（5745.23－800）×30%＝1483（元）

 

若该职工参加了第十三期活动，未参加第十四期活动，补助金则按第十三期实施办法计算如下：

1、补助基数=[（71991－32175－26532）－850－1230×30%]÷21×11 =6319.76

2、补助金的计算：（6319.76－500）×30%＝1745（元）

 

(五)单病种计算办法

注：单病种结算一般不计算全自费和先自付费用，故这两项不列入补助计算范围，计算后得出的个人自付总额必须与结算单上的个人自付总额一致。

案例五：省市单病种

某职工于2018年7月5日至2018年7月13日住院，总费用为46703.73元，其中基本医疗统筹共付金额为50120元，基本医疗基金支出45900元，起付线自付金额880元，大病医疗统筹共付金额、大病医疗基金支出、全自费和先自付都为0。

分析：该职工住院费用为单病种结算，按单病种计算办法计算。

补助金计算如下：

1、单病种定额标准=基本医疗统筹共付金额+大病医疗统筹共付金额+起付线自付金额=50120+0+880=51000

2、单病种统筹=基本医疗基金支出+大病医疗基金支出+其他补助（如公务员补助等）=45900+0=45900

3、个人自付总额=单病种定额（包干）标准-单病种统筹

           =51000－45900=5100

4、补助金计算：

（5100-800）×30%=1290（元）

注意事项：若单病种定额标准按上述计算办法输入后计算得出的个人自付总额与结算单上不一致，单病种定额标准处直接输入结算单上的实际费用总额即可。

 

案例六：州市单病种

（一）普通类病种结算

某职工于2018年7月31日至2018年8月8日住院。住院总费用47488.25，其中单病种包干标准为48000元，基本医疗统筹支付为43200元，大病医疗基金支出为0。

分析：该职工住院费用以单病种结算，故应按单病种结算办法计算补助金。

补助金计算如下：

1、单病种定额标准=包干标准=48000

2、单病种统筹=基本医疗统筹+大病医疗基金支出

=43200+0=43200

2、个人自付总额=单病种定额标准-单病种统筹

=48000－43200=4800（元）

 3、补助金计算：

（4800-800）×30%＝1200（元）

注意：按日包干类的单病种，包干标准=按日包干价格×包干天数

修改完成后系统计算出的个人自付总额必须等于结算单上的个人支付金额即（个人账户支付+个人现金支付）

 

（二）特殊类单病种结算

此类单病种结算因结算内容、结算方式较为复杂，且按普通类病种结算方法系统计算出的个人自付金额与结算单上个人自付金额不一致，为简化计算方法，便于基层操作，确保正确录入，采用特殊方法计算。

注意：特殊类单病种结算录入需请示中心，经中心同意后方可按此种方法录入。

单病种定额标准=医疗费用总额

单病种统筹=医疗费用总额－个人自付总额（个人账户支付+个人现金支付）